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姓名 *
所在部门 *
联系方式（手机号码） *
目前身体状况*
近14天内家人是否有咳嗽、发烧、全身乏力等症状： *
详细说明情况
目前所在何处（省/市/县） *
返回或拟返回宜春中心城区（袁州区城区、宜阳新区城区、经开区城区）的时间
所在部门疫情联络员姓名： *
返回宜春的交通方式：
本人是否被确诊为新冠肺炎病例:	是否
假期是否去过疫情防控重点地区： *
详细说明情况
近14天内是否途径疫情防控重点地区： *
详细说明情况
是否接触过有湖北往来经历的人员或接触过确诊病例或疑似病例人员： *
详细说明情况
在宜春的居住范围 *
宜春的家庭居住详细地址（街道/社区/小区/栋/楼层/门牌号） *